Маразм и право
При составлении данной подборки документов нашими юристами использовалась правовая система Консультант плюс.
|
 УТВЕРЖДАЮ Директор Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Р.А.ХАЛЬФИН 3 февраля 2005 г.
Методические рекомендации предназначены для использования при организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и внедрения в работу ЛПУ приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ". Методические рекомендации предназначены для диетологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов, эндокринологов и врачей других специальностей. Рекомендованы Межведомственным Научным Советом по медицинским проблемам питания Минздрава России и РАМН. По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса. Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности. Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей. Совершенствование организации и повышение эффективности клинического питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач современной медицины. Адекватное питание создает условия для оптимального физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, повышает способность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 N 917, для совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных, Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации". В приказе выделяются основные положения о необходимости использования в лечебном питании стандартных и специализированных смесей для энтерального питания и специализированных продуктов лечебного питания. Данным приказом установлены нормы ежедневного потребления натуральных продуктов питания, регламентированные диетологией, и расширены возможности самостоятельного включения новых специализированных смесей и продуктов диетического питания, производство которых определено Концепцией государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года. Наряду с этим, в приказе выделены основные направления лечебного питания, представленные в инструкциях по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях. В инструкции по организации лечебного питания выделяются механизмы индивидуализации химического состава и калорийности стандартных диет: - путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания; - увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло); - использования в лечебном и профилактическом питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. В соответствии с приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 г. объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диетотерапии к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом: - особенностей клинического течения фазы и стадии заболевания; - характера и тяжести метаболических расстройств; - нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ. Выбор строится на обосновании показаний к применению вновь вводимой в соответствии с приказом МЗ РФ N 330 номенклатуры диет. В случаях необходимости, диеты могут быть частично дополнены или полностью заменены продуктами энтерального или специализированного питания. В данных методических указаниях в соответствии с приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 г. разъясняются способы применения продуктов энтерального и специализированного питания для обогащения перечисленных в приказе диет или самостоятельного лечебного и профилактического питания. На основании приказа в лечебно-профилактические учреждения введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты NN 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем (табл. 1, 2). Таблица 1 Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новой номенклатуры диет (система стандартных диет) определило возможность проведения индивидуального подхода к диетотерапии. Ранее импользуемая номерная система диет была фактически направлена на лечение зафиксированных в ее номерах болезней, без учета конкретного больного. Таблица 2 Она была удобной для коллективного, а не индивидуализированного питания. В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов, не говоря уже об особенностях человека и его организма. Больной часто не "вписывается" в схематическую модель болезни, поэтому номер диеты, предназначенной для лечения этой болезни, ему не подходит. Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы. Ранее используемая система диет освобождает многих врачей от поиска адекватной диетотерапии больного, вместо которой в истории болезни достаточно поставить номер диеты. Новая система стандартных диет, отличается от ранее используемой системы диет по следующим позициям: содержанию основных пищевых веществ, энергетической ценности пищи, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов. Новая система стандартных диет назначается в зависимости от: нозологической формы заболевания, стадии и периода, степени тяжести болезни и выраженности метаболических нарушений, наличия осложнений со стороны различных органов и систем. Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции с помощью лечебного питания. В приказе МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" выделены основные принципы коррекции диет в виде дополнительного включения энтерального питания, биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. - Проведение конференций, семинаров с участием ведущих отечественных специалистов по организации лечебного питания для врачебного и медсестринского персонала. - Проведение занятий со средним медперсоналом по методологии проведения нутритивной поддержки. - Обучение членов бригады нутритивной поддержки на центральных базах по обучению вопросам лечебного, энтерального и парентерального питания. - Определение этапности включения клинических отделений в программу нутритивной поддержки. - Определение системы оплаты руководителя группы нутритивной поддержки и системы поощрения сотрудников, участвующих в работе. - Определение источников финансирования, организация закупки препаратов парентерального, энтерального питания и специализированных смесей для лечебного питания. - Содержания белка в составе диеты. - Калорийности диеты. - Степени механической и химической обработки продуктов. Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ в соответствии с приказом МЗ РФ N 330 представлена в таблице 3. Важное значение для реализации приказа Минздрава России N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" имеют дополнительные разъяснения и уточнения к приказу МЗ РФ N 330 от 07.04.2004 г. сделанные Минздравом России и изложенные в информационном письме. В разъяснениях и уточнениях указано, что в приказе МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 г. определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. Таблица 3 В соответствии с настоящим приказом вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты N 1-15). Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет (табл. 3). Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные приказом МЗ РФ N 330, составляют от 1340 ккал/день (низкокалорийная диета) до 2690 ккал/день (высокобелковая диета), в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ. С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющиеся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет. С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты могут быть включены специализированные смеси и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применяемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию соответствующей патологии. С целью правильного назначения новых номерных диет и определения показаний для назначения того или иного вида базисной диеты разработана схема, определяющая основные принципы диетотерапии в лечебно-профилактическом учреждении (схема 1). ¦ Варианты стандартных диет ¦ L------------------T------------------- -------------------+------------------¬ ¦ Диета N 1 ¦ ¦ основной вариант стандартной диеты ¦ ¦ Б Ж У Ккал ¦ ¦ 85-90 80 до 350 2400 ¦ L------------------T--T---------------- -----------------+--+-----------------¬ ---------------+-------------¬ ¦ ¦ ---------------+-----------¬ ¦ Диета 2 ¦ ¦ ¦ ¦ Диета 4 ¦ ¦Вариант диеты с механическим¦ ¦ ¦ ¦Вариант диеты с пониженным¦ ¦ и химическим щажением ¦ ¦ ¦ ¦ количеством белка ¦ L--T-------------------------- ¦ ¦ L--------------T------------ ¦ ---------- ¦ ¦ ¦ ------------+----------¬¦ ¦ ¦ ¦ Диета 3 ¦¦ ¦ ¦ ¦ Вариант диеты с ¦¦ ----------------+-------------¬ ¦ ¦повышенным количество즦 ¦ Б Ж У Ккал ¦ ¦ ¦ белка ¦¦ ¦20-60 70-80 до 40 до 2600 ¦ ¦ L--------------------T--¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция специализированными¦ ---+--------------------------¬ ¦ ¦ ¦ и энтеральными смесями ¦ ¦ Б Ж У Ккал ¦ ¦ ¦ ¦ лечебного питания ¦ ¦85-90 80 до 350 до 2400 ¦ ¦ ¦ ¦ (по показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------ ¦Коррекция специализированными¦ ¦ ¦ ¦ и энтеральными смесями ¦ ¦ -+-------------------------------¬ ¦ лечебного питания ¦ ¦ ¦ Диета 5 ¦ ¦ (по показаниям) ¦ ¦ ¦ Вариант диеты с пониженной ¦ L------------------------------ ¦ ¦ калорийностью ¦ ¦ L------------------T-------------- ---------- ¦ ¦ ¦ -----------------------+------¬ ¦ ¦ Б Ж У Ккал ¦ ----------------+-------------¬ ¦110-120 80 до 350 до 2400 ¦ ¦ Б Ж У Ккал ¦ ¦ ¦ ¦85-90 до 70 150-130 до 1550¦ ¦Коррекция специализированными¦ ¦ ¦ ¦ и энтеральными смесями ¦ ¦Коррекция специализированными¦ ¦ лечебного питания ¦ ¦ и энтеральными смесями ¦ ¦ (по показаниям) ¦ ¦ лечебного питания ¦ L------------------------------ ¦ (по показаниям) ¦ L------------------------------ Разработана схема работы больницы по организации лоечебного питания (схема 2) и схема работы группы нутритивной поддержки (схема 3). ¦ Главный врач ¦ L-------------------T---------------- +-------¬ ----------------T---------+-------+----------------¬ ----------+-------------¬ ¦ Заместитель главного врача ¦ ¦ Совет по питанию ¦ ¦ по лечебной работе ¦ L------------------------ L-T-----------T--------------------- ------------------- ¦ ¦ ---------------------+------------------------¬ ¦ ¦ Руководитель группы нутритивной поддержки ¦ ¦ L--------------------T------------------------- ¦ ¦ ----------+----------¬ ¦ -----------------¬ ¦ Заведующие ¦ L-----+ Диетврач ¦ ¦ отделениями ¦ L-T--------------- L-----T--------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------¬ ---------------+¬ ---------¬ +-----+Реанимационные¦ ¦ Клинические +---+Хирургия¦ ¦ ¦ отделения ¦ ¦ отделения ¦ L--------- ¦ L--------------- L-----TT--------- ¦ ¦¦ ------------¬ ¦ ---------------¬ ¦L----------+ Терапия ¦ L-----+ Клинические ¦ ¦ L------------ ¦ отделения ¦ ¦ ------------¬ L----T---------- L-----------+ Травма ¦ ¦ L--T--------- ¦ ---------¬ ¦ +---+Хирургия¦ ¦ ¦ L--------- ¦ ¦ --------¬ -----------+-------¬ +---+Терапия¦ ¦Специализированные¦ ¦ L-------- ¦ лечебные смеси ¦ ¦ -------¬ ¦ диетотерапия ¦ L----+Травма¦ L------------------- L-T--T-- ----------------- ¦ ------+---------¬ ------+-----------¬ ¦ Растворы для ¦ ¦Энтеральные смеси¦ ¦парентерального¦ L------------------ ¦ питания ¦ L---------------- ¦ Группа нутритивной поддержки ¦ L---------------------T--------------------- ¦ --------------+-----------¬ ¦ Руководитель группы ¦ L-------------T------------ -----+ -----------------+----+--------------------¬ ¦Контроль за организацией лечебного питания+---------¬ L---------------T----T---------------------- ¦ -------------+----- ¦ --------------+----¬ ¦ -------------------¬ ¦ ¦Врачи-консультанты¦ L----------+ Врач-диетолог ¦ ¦ L-------------T----- L--------T---------- ¦ ---------------- ------------------- ¦ ¦ -------------------¬ ¦ -----------------------------¬ ¦ ¦ ¦ Коррекции ¦ L--+Организация работы пищеблока¦ ¦ ¦ ¦ индивидуального ¦ L----------T------------------ ¦ ¦ ¦плана нутритивной ¦ ---+ ¦ L--+ поддержки: ¦ -----------------+--- ¦ ¦ реанимация, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургия, терапия ¦ ¦ ¦ ¦ L-----------T------- ¦ ¦---------------------¬ ¦ ---------------- ¦ -------------¬ ¦¦ Специализированные¦ ¦ ¦ L-+Диетотерапия¦ L+продукты лечебного ¦ ¦ ¦ ------------------¬ L------------- ¦ питания ¦ ¦ ¦ ¦ Препараты ¦ L---------T----------- ¦ L--+ парентерального ¦ ¦ ¦ ¦ и энтерального ¦ ------------------- ¦ ¦ питания ¦ ¦ ¦ L---------T-------- ¦ ¦ ---- -------------------+¬ ---------------------¬ ¦ ¦ ¦ Заведующие ¦ ¦Система сестринского¦ ¦ L----+ отделениями +----+ контроля и ухода ¦ ¦ L----------T--------- L---------T----------- ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-----------------------+-----------¬ ¦ ¦ Мониторинг эффективности лечебного питания +--- L----------------------------------------------------- ¦ Совет по питанию ¦ L-------------T--------------T-- ----------+-----------¬ ¦ ¦ Главный врач +--- ¦ Председатель совета ¦ L---------T------------ ¦ --------------------¬ ¦ ----------------------¬ ¦ +-----------+----------+ ¦ ¦ Заместитель ¦ -------+-----¬ ¦ Руководитель группы ¦ ¦ главного врача ¦ ¦Руководители¦ ¦нутритивной поддержки¦ ¦ по лечебной работе¦ ¦ клиник ¦ ¦ ¦ L---------T---------- L------T------ ---+--------------T---T--- ¦ ¦ ¦Врачи специалисты¦ ¦ ¦ ¦ L-T---------------+---+¬ -------+-----¬ -----------+--¬ ¦Система сестринского¦ ¦ Диетврач ¦ ¦ Заведующие ¦ ¦ ухода и контроля ¦ ¦ ¦ ¦ отделениями ¦ L--------------------- L------------- L-------------- Организация работы Совета по питания приведена на схеме 4. Основным направлением работы Совета по питанию является внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания. Перед внедрением в работу ЛПУ приказа МЗ РФ N 330 проводится утверждение новой номенклатуры диет, смесей для парентерального и энтерального питания, специализированных продуктов для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих к использованию в данном учреждении здравоохранения; утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для парентерального и энтерального питания. Контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях остается за заместителем главного врача по лечебной работе с представлением итогов работы больницы на Совете по лечебному питанию не реже одного раза в три месяца. Адаптация приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" возможна при увеличении роли сестринского звена контроля и проведения лечебного питания (схема 5). ¦ Руководитель группы нутритивной ¦ ¦ поддержки ¦ L------------T----------------------- --------------------¬ +-------T--------------------¬ ¦Главная медицинская+---- ¦ ¦ ¦ сестра больницы ¦ --------+--------¬ --------+-------¬ L--------T----------- ¦ Врачи- ¦ ¦ Заведующие ¦ ¦ ¦ консультанты ¦ ¦ отделений ¦ ¦ L-------T--------- L-------T-------- -----------+--------¬ L--------------¬ ¦ ¦ Контроль ¦ ------------+-----+¬ L-------------------- ¦ Лечащий врач ¦ L-----------------T- --------------------¬ ----- ¦Старшие медицинские¦ ------+--------¬ ¦сестры клинических ¦ ¦ Назначения ¦ ¦ отделений ¦ ¦вида лечебного¦ L---------T---------- ¦ питания ¦ ----------+---------¬ L-----T--------- ¦Медицинские сестры ¦ ¦ ¦по индивидуальному ¦ ¦ ¦ уходу ¦ ¦ L---------T---------- ¦ ------------- ¦ ¦ --------------------¬ ¦ ¦ ¦ Выполнение ¦ ¦ L-+ назначений +--------------- ¦ врача-специалиста ¦ L-------------------- Создание эффективной организации лечебного питания в лечебном учреждении основано на создании стандартов нутритивной поддержки. Внедрение установленных стандартов должно проходить по единой схеме адаптированной для данного лечебного учреждения (схема 6). ¦ Этапы внедрения стандартов нутритивной поддержки ¦ L------------------------------------T-------T--T---T------T-T- L----¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------+¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Обеспечение качества работы с пациентами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+-------¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Назначение ответственного лица в лечебном ¦L--¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждении за организацию лечебного питания¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и контроля за работой членов бригады ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нутритивной поддержки ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------------------------- ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------¬¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Организация учебы членов бригады нутритивной ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поддержки, сотрудников больницы, участвующих +-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в организации и проведении лечебного питания и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Обеспечение и контроль за ведением документации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Система контроля качества и управления качеством работы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ повседневный контроль качества нутритивной поддержки +-- ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ------ ¦ ¦ --------------------------------------------------------+¬ ¦ ¦ ¦Взаимодействие с пищеблоком (контроль стандартных диет, ¦ ¦ ¦ ¦ индивидуальных диет, меню, внедрения новых ¦ ¦ ¦ ¦ специализированных продуктов питания ¦ ¦ ¦ L--------------------------------------------------------- ¦ ¦ -------------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ Организация системы информации в лечебном учреждении об ¦ ¦ ¦ ¦ эффективности проведения лечебного питания, клинической ¦ ¦ ¦ апробации новых смесей и специализированных продуктов ¦ ¦ L------------------------------------------------------------- ¦ ---------------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ Проведение инструкций, организация системы энтерального или ¦ ¦ ¦ коррекция диет специализированными продуктами лечебного ¦ ¦ ¦ питания пациентов в домашних условиях ¦ L--------------------------------------------------------------- 1. Парентеральное питание. 2. Энтеральное питание. 3. Системы стандартных диет и лечебное питание с применением специализированных продуктов питания. Все три вида нутритивной поддержки являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга видами питательной поддержки. При госпитализации больного в лечебно-профилактическое учреждение необходимо определить вид нутритивной поддержки. Группа риска развития нарушения пищевого статуса среди госпитализированных больных достаточно велика, она значительно увеличивается при длительной госпитализации и нахождении больного в стационаре (табл. 4). Таблица 4 Основной причиной назначения ПП является невозможность использования нормального перорального способа питания, т.е. больной, в течение длительного времени в силу различных обстоятельств, не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем. Традиционным является использование парентерального питания в интенсивной терапии больных, подвергшихся плановому или экстренному лечению. Парентеральное питание ограничивает катаболические реакции, нормализует обмен веществ, повышает резистентность организма. Показания к назначению ПП: - невозможность полноценного энтерального питания, в том числе зондового; - дистрофия и кахексия любого генеза; - сепсис, энцефалит, менингококцемия, черепномозговая травма в катаболической фазе процесса; - длительная неукротимая рвота любого происхождения; - длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания; - период лучевой или химиотерапии; - невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки; - стойкий парез кишечника; - истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением; - больные с психической анорексией. При показаниях к внутривенному питанию одним из самых важных вопросов является выбор способа введения питательных веществ. Нефизиологичность данного способа введения питательных ингредиентов требует очень четкой оценки состояния пациента на предмет невозможности или неэффективности энтеральной доставки питательных и биологически активных компонентов. В парентеральном питании в зависимости от места доставки питательных веществ различают: - центральное ПП - через магистральные сосуды; - периферическое ПП - через периферические вены. При выборе парентерального способа питания пациента следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в течение ближайших 3-5 дней планируется перевести на энтеральное питание. Основные составляющие парентерального питания: - аминокислотные растворы; - растворы углеводов; - жировые эмульсии; - растворы электролитов; - витамины. Состав питательных смесей представлен в приложении 1, 2. У больных с хронической почечной недостаточностью, при которой требуется ограничение потребления белка, используются специальные смеси, такие, как Аминостерил Нефро. Особое место при лечении больных и пострадавших с тяжелым гиперметаболизмом, сепсисом, ожогами, при множественных травмах, а также иммунодефицитных состояниях занимает парентеральное введение Депептивена (концентрированного раствора аланил-глутамина). Парентеральное введение жиров возможно только в форме эмульсий с соответствующей величиной частиц, что достигается применением специальных эмульгаторов. Жиры не только надежный источник энергии, но и снижает осмолярность и предупреждает развитие флебитов. Наиболее известные жировые эмульсии - Липофундин МСТ/ЛСТ 10%; Липовеноз 10% и 20%; Интралипид 10% и 20%. Жировые эмульсии как 10%, так и 20% могут вводиться в центральные и периферические вены. В режимы парентерального питания должны включаться различные источники энергии - как углеводы, так и жиры (соотношение углеводов и жиров - 70:30). В последние годы все более широкое применение находит методика ПП "все в одном" с использованием двух и трех камерных контейнеров для смешивания и обеспечения в одном пластиковом мешке всех ингредиентов питания (жиры, углеводы, аминокислоты, электролиты, микроэлементы, витамины). Преимущества данной методики перед раздельным введением трех отдельных компонентов ПП заключается в сведении к минимуму манипуляций и, следовательно, опасности инфицирования инфузионной системы и растворов, экономии времени медицинских сестер, экономии технических средств (приложение 3). В России зарегистрированы - 2-х камерные системы "все в одном": Нутрифлекс Пери, Нутрифлекс плюс, Нутрифлекс специальный (Б.Браун, Германия); 3-х камерные пакеты: Кабивен Центральный и Кабивен Периферический (Фрезениус Каби, Германия); Олюклиномель (Бакстер, Швейцария). Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера. Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных питательных смесей. Метаболические осложнения, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови. Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта. Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей. Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию. Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин модуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп ликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит. Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Пептамен, Нутриэн Элементаль и другие аналоги. Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях - Нутриэн иммун. Метаболически направленные смеси - Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп диабет, Нутрикомп ренал, Нутрикомп Файбер, Диазон, Модулен, Клинутрен Диабет, МД мил Мама. Модули: - МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль. Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности (от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении длительной или средней продолжительности нутритивной поддержки принято использовать чрескожную, эндоскопически контролируемые гастро-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию. Возможно также проведение перорального энтерального питания в так называемом режиме sip feeding (питье малыми глотками через трубку). Разработка специализированных диет, в основу которых положены принципы сбалансированного питания, адекватности составления меню с включением легкоусвояемых специализированных продуктов питания в зависимости от состояния больного, стадии патологического процесса, течения заболевания и индивидуальной потребности больного регламентирована новым приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях". Роль специализированных продуктов питания в системе диетотерапии отражена на схеме 7. ¦ Роль специализированных продуктов питания ¦ ¦ в диетотерапии ¦ L----------------------------------------------------------------- --------------------------------------------> ¦ ¦ \/ \/ Восполнение дефицита <---------------> Иммунномодулирующее ¦ ПНЖК действие ¦ ¦ ¦ Повышение устойчивости ¦ \/ ¦ организма к воздействию ¦ Индивидуализация ¦ факторов внешней среды ¦ питания ¦ ¦ ¦ ¦ \/ \/ ¦ \/ ¦ Направленное измене- ¦ Лечебное питание ¦ ние метаболизма ¦ /\ ¦ веществ ¦ ¦ ¦ ¦ \/ ¦ ¦ ¦ Связывание и выведение ¦ ¦ ¦ шлаков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ \/ \/ \/ ¦ ---------------------------------------------------------------> Основными показаниями для включения смеси Дисо "Нутринор" в состав диет являются: - лечение пациентов с различными заболеваниями, не требующими проведения парентерального и энтерального питания; - обогащение назначенного рациона питания; - необходимость проведения заместительной диетотерапии в соответствии со степенью тяжести больного; - с целью снижения функциональной нагрузки при патологии органов пищеварения; - при проведении лечебного питания в переходном периоде от энтерального питания к разработанной системе стандартных диет; - при лактазной недостаточности или выраженных клинических симптомах непереносимости молочных продуктов. В основу проведения диетотерапии положен принцип полной замены молока на специализированные безлактозные смеси. Смесь Дисо "Нутринор" используется: - Для обогащения лечебного рациона и стандартных диет. - В заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного. - Для коррекции диеты с низким содержанием белка. - При назначении гипоаллергенной диеты. Ингредиентный состав смеси: изолят соевого белка, лецитин, пищевые волокна (полисахариды сои, ксантановая камедь), мальтодекстрин, аспартам, вкусовая добавка (сливки, масло, мед), витаминно-минеральный премикс в суточной потребности. В таблице 5 приведена пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутринор". Таблица 5 Ингредиентный состав смеси: изолят соевого белка, концентрат сывороточных белков (50:50), полиненасыщенные жирные кислоты, омега 6, омега 3 (5:1), мальтодекстрин, камедь ксантановая и минерально-витаминный премикс в суточной потребности. "Нутримун" используется: - В заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного. - Для коррекции иммуннодефицитных состояний. - В переходном периоде от энтерального к лечебному питанию. В таблице 6 приведены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутримун". Таблица 6 Ингредиентный состав смеси: концентрат сывороточных белков, пищевые волокна (нерастворимые полисахариды сои и растворимый пектин), мальтодекстрин, лицитин и витаминно-минеральный премикс в суточной потребности. "Нутрифиб" используется: - Для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами. В таблице 7 представлены пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухой смеси "Нутрифиб". Таблица 7 При этом следует помнить, что поддерживающее питание необходимо назначать параллельно с началом обследования. Исходно пациентам могут быть предложены витаминно-минеральные напитки, специализированные смеси Дисо в виде напитка (200-400 мл) и специальные сбалансированные напитки. Для оценки пищевого статуса применяется анкетно-опросный метод. При поступлении больного определяется характер заболевания, наличие обострения, осложнений, методы лечения заболеваний (химио-радиотерапия, иммуносупрессивная терапия, которые могут оказывать отрицательное влияние на состояние питания), наличие оперативных вмешательств на органах пищеварения в анамнезе, выраженность клинических симптомов, вредные привычки. По данным диетанамнеза выявляется характер питания, адекватность потребления пищевых веществ, оценивается динамика массы тела. Оцениваются клинические проявления заболевания: наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, состояние жевательного аппарата. - Окружность плеча (ОП). - Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ). Измеряется с помощью калипера, адипометра, штангенциркуля. Оценка производится на основании % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 9). - Окружность мышц плеча (ОМП). Рассчитывается по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 x КЖСТ (мм). Оценивается на основании % отклонения от нормы (табл. 10). Таблица 8 Таблица 9 Таблица 10 - общий белок; - альбумин - является надежным прогностическим маркером; - трансферрин - снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового питания; - абсолютное число лимфоцитов - по их содержанию можно оценить состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности; - кожная проба с любым микробным антигеном - также подтверждает иммуносуспрессию; - оценка азотистого баланса (АБ). Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведена в таблице 11. Оценив степень питательной недостаточности необходимо определить ее тип (маразм, квашиоркор или смешанный). Маразм - истощение периферических белков и энергетических запасов, висцеральный пул белка сохранен. Характерно снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит. Изменений функции печени и других внутренних органов нет. Таблица 11 Квашиоркор - сохранен соматический, но истощен висцеральный пул белка. Характеризуется отеками, гипоротеинемией, снижением функции печени, возможен иммунодефицит, масса тела нормальная, даже может быть повышена. Смешанный тип - масса тела снижена, истощен запас жира, истощен соматический и висцеральный пул белка, иммунодефицит. Поскольку не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень питательной недостаточности, разработана балльная оценка нескольких разноплановых маркеров состояния питания (табл. 12). Проведенная при поступлении клиническая оценка состояния пищевого статуса (чаще всего определяет необходимость назначения у многих больных дополнительной нутритивной поддержки уже в 1 сутки их нахождения в стационаре). Объем предлагаемой нутритивной поддержки, ее объем и состав могут варьироваться от 400-600 мл витаминно-минеральных напитков до 200-400 мл специализированных смесей, с учетом их пищевой ценности. Больные с выраженными нарушениями пищевого статуса включенные в группу риска должны пройти дополнительное обследование по определению степени выраженности недостаточности питания. Назначение стандартной диеты, коррекция диеты соответственно тяжести состояния больного и нозологической формы заболевания проводится дежурным (лечащим) врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется старшей медицинской сестрой на пищеблок в установленное время. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. Таблица 12 Контроль за проведением лечебного питания, состоянием больных, в лечении которых используются специализированные смеси, как индивидуальные виды лечебного питания проводится медицинской сестрой по уходу, старшей медицинской сестрой и заведующим отделением. Показание и сроки проведения нутритивной поддержки при различных заболеваниях в клинических отделениях приведены в таблице 13. Таблица 13 Таблица 14 Для внедрения приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" в работу ЛПУ необходимо определение этапности включения клинических отделений в программу организации лечебного питания. От проведения контроля за проведением данной программы зависит охват больных лечебным питанием (таблица 14). Закупка препаратов парентерального, энтерального питания, специализированных смесей для лечебного питания и БАДов происходит по согласованию с Советом по лечебному питанию. По статье 340 статей классификации расходов бюджетов РФ отпуск препаратов парентерального и энтерального питания из аптеки проводится после согласования с руководителем группы нутритивной поддержки и заключения клинико-экспертной комиссии по лекарственному обеспечению по представлению истории болезни. Таблица 15 Главный врач ЛПУ должен определить источники финансирования, соответственно которым будет проводиться закупка смесей и растворов, оплата участников системы лечебного питания (табл. 15). Определение процента использования источников финансирования необходимо для определения стратегических целей охвата пациентов нутритивной поддержки. 1-й уровень: Заведующий отделением: проверка работы лечащего врача и медицинской сестры, ответственной за нутритивную поддержку. 2-й уровень: Врач-консультант: контроль за проведением нутритивной терапии конкретному больному, анализ мониторинга лечебного питания, карты мониторинга осложнений нутритивной терапии. 3-й уровень: Ответственный за организацию работы системы лечебного питания: контроль за работой заведующих отделений, врачей-консультантов, контроль за ведением историй болезней, расходов растворов, смесей и специализированных продуктов питания. 4-й уровень: заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭР: контроль эффективности лечебного питания. 5-й уровень: Совет по питанию. 1. Оценка качества и эффективности организации системы лечебного питания. 2. Оценка качества работы бригады нутритивной поддержки. 3. Оценка результатов проведения нутритивной поддержки. Оценка качества работы бригады нутритивной поддержки проводится на основании: распределения обязанностей между членами бригады, определения показаний и противопоказаний для проведения нутритивной поддержки, эффективности консультирования (учет консультаций) больных в отделениях, закрепления врачей- консультантов за отделениями, обеспечения подходящего доступа и вида нутритивной поддержки, подготовки протоколов проведения лечебного питания, активности внедрения лечебного питания (% охвата больных). Приложение N 1 Полиамин (Красфарма, Россия) Аминостерил КЕ (Фрезениус Каби, Германия) Аминосол 600 (Хемофарм, Югославия) Аминосол 800 (Хемофарм, Югославия) Аминосол КЕ (Хемофарм, Югославия) Аминоплазмаль Е 5% (Б.Браун, Германия) Аминоплазмаль Е 10% (Б.Браун, Германия) Аминоплазмаль Е 15% (Б.Браун, Германия) Инфезол 40 (Берлин Хеми, Германия) Инфезол 100 (Берлин Хеми, Германия) Кабивен центральный (Фрезениус Каби, Германия) (3-х камерный пакет) Кабивен периферический (Фрезениус Каби, Германия) (3-х камерный пакет) Нутрифлекс Пери (2-х камерный (Б.Браун, Германия) пакет) Нутрифлекс плюс (2-х камерный (Б.Браун, Германия) пакет) Нутрифлекс специальный (Б.Браун, Германия) (2-х камерный пакет) Оликлиномель (Бакстер, США) (3-х камерный пакет) 2. Аминокислотные растворы специального назначения Аминоплазмаль Гепа 10% (Б.Браун, Германия) Аминастерил Нефр (Фрезениус Каби, Германия) Аминостерил Гепа 8% (Фрезениус Каби, Германия) Дипептивен (Фрезениус Каби, Германия) 3. Жировые эмульсии Липофундин МСТ/ЛСТ 10% (Б.Браун, Германия) Липовеноз 10% (Фрезениус Каби, Германия) Липовеноз 20% (Фрезениус Каби, Германия) Интраменид 10% (Фрезениус Каби, Германия) Интраменид 20% (Фрезениус Каби, Германия) 4. Витамины для парентерального питания Солувит (комплекс водорастворимых (Фрезениус Каби, Германия) витаминов) Витаминид взрослый (комплекс (Фрезениус Каби, Германия) жирорастворимых витаминов) Аддамель (комплекс микроэлементов) (Фрезениус Каби, Германия) Приложение N 2 Приложение N 3 Приложение N 4 Унипит (Нутритек, Россия) Нутриэн стандарт (Нутритек, Россия) Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия) Клинутрен оптимум (Нестле, Швейцария) МД мил Клинипит (Летри де Краон, Франция) Нутризон (Нутриция, Голландия) Нутризон Стандарт (Нутриция, Голландия) Нутрикомп Стандарт (Б.Браун, Германия) Нутрикомп Ликвид (Б.Браун, Германия) Высококалорийные питательные смеси Нутрикомп Энергия (Б.Браун, Германия) Нутридринк (Нутриция, Голландия) Нутризон Энергия (Нутриция, Голландия) Нутризон Энергия с (Нутриция, Голландия) пищевыми волокнами Полуэлементные питательные смеси Нутриэн элементаль (Нутритек, Россия) Пептамен (Нестле, Швейцария) Иммунодиеты для критических состояний Нутриэн иммун (Нутритек, Россия) Метаболически направленные смеси Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия) Нутриэн Нефро (Нутритек, Россия) Нутриэн Пульмо (Нутритек, Россия) Нутриэн Диабет (Нутритек, Россия) Диазон (Нутриция, Голландия) Гепамин (ЗАО Академия Т, Россия) Ренамин (ЗАО Академия Т, Россия) Модулен (Нестле, Швейцария) Нутрикомп Файбер (Б.Браун, Германия) Нутрикомп Ренал (Б.Браун, Германия) Нутрикомп Диабет (Б.Браун, Германия) Клинутрен Диабет (Нестле, Швейцария) МД мил Мама (Летри де Краон, Франция) Модули МСТ модуль Берламин модуляр (Берлин Хеми, Германия) Протеин модуль Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия) Карнитин модуль (Берлин Хеми, Германия) Глютамин модуль (Берлин Хеми, Германия) Пектин модуль (Берлин Хеми, Германия) Специализированные смеси для лечебного питания Нутринор (группа "Дисо", Россия) Нутримун (группа "Дисо", Россия) Нутрифиб (группа "Дисо", Россия) Приложение N 5 |
Документ |
Copyright © 2008 Conspravo